Quelles sont les spécificités de la gastro-jéjunostomie ?
Par Pr David Séguy, CHRU Lille
La gastro-jéjunostomie (GJS) est une gastrostomie prolongée d’une sonde dont l’extrémité est placée dans le jéjunum du patient.
Indications de la gastro-jéjunostomie
Il n’existe pas, aujourd’hui, de recommandation précise concernant les indications de la GJS. Elle est volontiers proposée en seconde intention, en remplacement d’une gastrostomie déjà en place, chez des patients dont l’administration de la nutrition entérale intragastrique s’avère problématique : reflux gastro-oesophagien réfractaire au traitement médical, gastroparésie ou sténose duodénale méconnues.
Il est rare que la GJS soit prescrite en première intention. Il s’agit alors de patients qui nécessitent à la fois une décompression gastrique et une nutrition entérale, mais dont la réalisation d’une jéjunostomie ou d’une gastroentéroanastomose chirurgicales s’avèrent impossibles ou contre-indiquées. Par exemple, en cas de pancréatite grave avec sténose duodénale ou de trouble moteur sévère de l’estomac (gastroparésie diabètique évoluée ou pseudo obstruction intestinale chronique). Ce type de sonde étant pourvu d’une lumière gastrique, il est alors possible de nourrir le patient par le prolongement jéjunal et de vidanger son estomac en mettant l’accès gastrique en aspiration ou en décharge. La GJS évite dans ces conditions de devoir recourir à deux sondes distinctes.
Cet avantage est mis à profit chez certains patients Parkinsoniens qui, devant recevoir en continu un gel de dopamine (Duodopa®) en site duodénojéjunal, bénéficient de la mise en place d’une GJS telle que l’exige l’AMM (Autorisations de Mise sur le Marché) de ce médicament. Lorsqu’apparait une dénutrition à un stade évolué de la maladie, il devient alors simple d’utiliser l’accès gastrique pour réaliser une nutrition entérale cyclique nocturne, tandis que l’accès jéjunal reste réservéà l’administration de Duodopa® qui le plus souvent est interrompue durant la nuit.
Enfin, très anecdotiquement, nous avons utilisé ce type sonde chez un patient atteint de troubles moteurs digestifs majeurs justifiant une gastrostomie de décharge et une nutrition entérale jéjunale, mais dont l’estomac n’était plus connecté à l’oesophage (intervention de Bianchi). En pratique, le changement de sonde se faisait en introduisant un endoscope de faible diamètre (naso-fibroscope) par l’orifice de gastrostomie lui-même.
Matériel à utiliser
Il existe des kits permettant une mise en place par endoscopie. Ces kits sont constitués d’une sonde de gastrotomie traditionnelle à l’intérieur de laquelle est introduit une sonde jéjunale de diamètre inférieur que l’endoscopiste va placer dans le duodénum distal. Les deux sondes sont solidarisées à leur extrémité externe au niveau d’un raccord en «Y» qui permet la connexion aux accès gastrique et jéjunal. Il est également possible d’utiliser un système de bouton qui dispose d’un prolongement jéjunal.
Pose et remplacement
La pose se fait par voie endoscopique sous anesthésie générale. Son remplacement se fait de la même façon ou éventuellement, par voie radiologique grâce à un amplificateur de brillance qui permet à l’opérateur de parvenir à placer la sonde jéjunale en bonne position sous contrôle scopique. Cette technique présente l’avantage d’éviter au patient une nouvelle endoscopie sous anesthésie, mais requiert une technicité spécifique que toutes les équipes n’ont pas. Le remplacement de la sonde ou du bouton de GJS constitue à cet effet une contrainte majeure pour le patient et en fait la principale limite de cette technique.
Surveillance
La surveillance est la même que celle réalisée pour une gastrostomie, avec une attention redoublée sur la maintenance de la perméabilité du prolongement jéjunal. Il est déconseillé en particulier de l’utiliser pour l’administration de médicaments (exception faite de la Duodopa®). En effet, ce prolongement jéjunal étant de faible diamètre, il a tendance à se boucher facilement s’il n’est pas rincé avant et après chaque usage.
